各县（市）卫生健康局、编办、教育局、人力资源社会保障局：

为进一步加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，助力我市乡村医疗卫生体系健康发展，根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》(中办发〔2023〕10号)和《辽宁省人民政府办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》(辽政办发〔2018〕16号)，《关于印发2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养工作实施方案的通知》精神，市卫生健康委、市委编办、市教育局、市人力资源社会保障厅联合制定了《2025年鞍山市乡村医生委托定向培养工作实施方案》,现印发给你们，请认真贯彻执行。

鞍山市卫生健康委员会               中共鞍山市委机构编制委员会办公室

鞍山市教育局                     鞍山市人力资源和社会保障局

                         2025年5月26日

(信息公开形式：主动公开)

2025年度鞍山市乡村医生委托定向培养工作实施方案

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于促进乡村医疗卫生体系健康发展的决策部署，全面加强乡村医生队伍建设，筑牢农村医疗卫生服务网底，根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》(中办发〔2023〕10号)、《辽宁省人民政府办公厅关于印发进一步加强全省乡村医生队伍建设实施方案的通知》(辽政办发〔2016〕31 号)、《辽宁省人民政府办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》(辽政办发〔2018〕16号)和《关于印发2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养工作实施方案的通知》,制定本实施方案。

一、目标任务

2025年继续在全市范围内开展乡村医生委托定向培养(以下简称“村医委培”)工作，依托普通高等学校统一招生考试(以下简称“普通高考”),选拔一批品德好、素质高、热爱医疗卫生事业的农村户籍高中(含中职)毕业生，经考试录取至省内委托的开设临床医学高职专业相关院校(以下简称“承办院校”)。通过以全科医学为重点的临床医学三年制大专教育，培养成为服务基层的合格乡村医生，毕业后通过招聘考试定向就业在村卫生室，充实乡村医生队伍，切实筑牢农村医疗卫生服务网底。

二、培养方式和招录程序

(一)组织实施

村医委培工作由市卫生健康委、市委编办、市教育厅、市财政厅、市人力资源社会保障厅联合组织，相关县（市）卫生健康、机构编制、教育、财政、人力资源社会保障部门负责实施，指定承办院校承担具体培养任务。

(二)招生计划

村医委培工作由省教育厅列入2025年度普通高等学校定向就业招生计划，我市暂定招生规模为3人。根据各县（市）报送的乡村医生岗位需求、乡镇卫生院空余编制等情况，最终确定我市2025年度村医委培工作定向就业县及招生名额(附件1)。

(三)定向培养承办院校、专业及课程设置

定向培养承办院校为辽东学院，定向培养专业为临床医学专业(三年制专科),由承办院校单独编班组织教学。承办院校建设及课程设置：根据农村医疗卫生服务特点，深化村医委培模式改革，引导学生热爱全科医学，强化服务基层的荣誉感、责任感。统筹安排基础医学与临床医学课程，推进基础医学、公共卫生与临床医学的有机结合，强化实践教学环节，将实践教学纳入课程体系，增加本地常见病、多发病、传染病、地方病的诊疗防控、中医学常用诊疗技术和基本公共卫生服务的教学内容，加强全科医学理念和专业素质培养，构建与农村医疗卫生工作相适应的课程体系和教学内容。

(四)报考和录取程序

1.报考村医委培招生的考生须参加2025年普通高考，考生须符合以下报名条件及要求：

(1)符合当年普通高考报名条件；

(2)行政区域户籍为：我市农村县(含县级市，下同)范围内(附件2),考生可跨地域报名；

(3)普通高考成绩(投档成绩)达到辽宁省普通类高职(专科)批次控制分数线及以上；

(4)考生须将村医委托定向承办院校志愿填报在普通类高职(专科)批的第一顺序志愿；

(5)考生在定向就业县中任选1个县报考。对于已经投档并应被录取的考生，不允许考生申请退档。

2.录取及签订定向就业协议

(1)省招生考试机构在已填报村医委培志愿且普通高考成绩达到辽宁省普通类高职(专科)批次控制分数线及以上的考生范围内，根据各定向就业县招生计划数，按照1:1的比例完成录取工作，并向省卫生健康委提供录取考生名单(附件3)。考生被录取后不能退档，不能调整专业，否则视为自愿放弃录取资格，不再参加其他批次录取。

(2)各县（市）区卫生健康、人力资源社会保障部门组织被录取考生与报考的定向就业县卫生健康、人力资源社会保障部门签订《2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养就业协议书》(附件4, 以下简称《就业协议书》),未满18周岁的考生须与家长共同签订。签订《就业协议书》时，由定向就业县卫生健康部门依据《居民户口簿》信息，审查考生户籍信息。考生因户籍信息不符合报名要求的，不予签订《就业协议书》。考生未签订《就业协议书》的，视为放弃录取资格，由此产生的后果由考生本人承担。在规定时间内完成《就业协议书》签订后，逐级审核上报签订《就业协议书》考生名单(附件5),省卫生健康委会同省人力资源社会保障厅汇总后将考生名单交省教育厅及承办院校。

(3)被录取考生凭承办院校录取通知书和《就业协议书》 原件，到校办理入学报到手续。未按时报到入学的，视为放弃入学资格。

(4)考生办理入学手续前须与承办院校签订《村医委托定向培养协议书》。

(5)委培村医在学期间户籍仍保留在原户籍所在地，毕业后可按有关规定迁入定向就业所在地区。

三、培养费用

(一)委培村医在校三年学习期间免除学费，免缴住宿费， 适当补助生活费(三种费用总和简称为培养经费),培养经费由省财政按照每人每年1万元标准予以补助。全日制学历教育在校高职高专学生生均拨款经费按有关规定予以保障。

(二)委培村医未能按期毕业的(暂缓履约后继续履约除外),延续学年内的培养费用由学生本人承担。

四、加强委培村医在校履约管理

村医委培医学生因生病、应征入伍等原因不能履行协议的，须提出暂缓履行协议申请，经市卫生健康委同意后，暂缓履约，并报省卫生健康委备案。待情况允许，经市卫生健康委核实后可继续履行协议。村医委培医学生在校期间不得转学、转专业，不得参加全日制“专升本”考试和学习。如确因身体原因不适合从事临床医疗工作需终止协议的，应当按照规定退还已享受的免费培养费用，并由承办院校根据当年高考成绩将其调整到符合录取条件的除临床医学类、中医学类、中西医结合类、口腔医学类外的专业。无生病等特殊原因或不可抗力等双方约定或其他合法解约事由，签约的行政机关不得同意应届村医委培医学生毕业前解约。村医委培医学生毕业当年因生病不适合从医等特殊原因不能履行协议的，或未通过招聘考试的，须经市卫生健康委批准报省卫生健康委备案，并按规定退还已免费享受的培养费用，解除协议。

五、就业方式

(一)聘用就业。村医委培医学生在承办院校取得专科毕业证书后，通过招聘考试，由各县（市）卫生健康局发放乡村医生执业证书并办理执业注册，根据《就业协议书》在县域医共体内实行“县管乡聘村用”。各县（市）卫生健康局负责行政区域内委培村医管理工作，乡镇卫生院负责辖区内委培村医聘用及业务指导、考核与管理。

(二)合同管理。聘用至定向就业县乡镇卫生院的委培村医，由乡镇卫生院按照规定签订聘用合同，实行合同管理。委培村医应履行《就业协议书》的约定，在村卫生室最低服务年限应满6年，每年考核1次，服务期最后1年脱产参加当地全科医生转岗培训。在村卫生室执业满1年的委培村医须参加国家乡村全科执业助理医师资格考试，取得乡村全科执业助理医师资格的委培村医在村卫生室完成最低服务年限后，可回到签订聘用合同的乡镇卫生院工作，执业范围为全科医学；也可继续签约在村卫生室工作。

(三)享受待遇。全面落实委培村医待遇保障和生活保障，委培村医在村卫生室服务期间享受所在县的乡镇卫生院同类人员工资及保障待遇，其中省财政按照每人每年1.2万元标准给予补助(大连市除外),其余部分由市、县财政承担。委培村医工作所在村负责提供必要的住宿和生活条件等。优先安排委培村医在服务期最后1年免费参加全科医生转岗培训。服务期满后符合住院医师规范化培训招生条件的委培村医，同等条件下保证优先录取。

(四)合理流动。委培村医在协议规定的服务期内，确有 特殊原因，经所在单位同意、县级卫生健康行政部门批准，可在县域行政辖区范围内的乡镇卫生院间流动，并报县级人力资源社会保障部门备案。经流动双方县级卫生健康、人力资源社会保障部门同意，报省、市级卫生健康、人力资源社会保障部门备案，定向医学生可以在省内跨县域农村基层医疗卫生机构之间流动。鼓励“定向医学生”向艰苦边远地区流动。相关部门要按规定做好人事关系、执业注册变更等工作。任何单位和个人不得随意为“定向医学生”变更定向执业地点，对存在违规行为的机构和人员将给予严肃处理。

(五)违约责任。委培村医凡违反《就业协议书》规定义务，将记入个人人事档案和诚信档案，并根据《就业协议书》 退还培养费用，承担违约金。退回费用及违约金由县卫生健康局代收代缴至县级国库。对服务期内未取得乡村全科执业助理医师资格，以及年度考核认定为不合格等人员，各县结合本地实际制定相应管理规定，并以补充协议形式予以明确。

(六)诚信管理。存在以下情况的，各市卫生健康委或承办院校应于每年11月底前将违约记录等相关材料归入其个人人事档案，并将违约名单报至省卫生健康委、省人力资源社会保障厅、省教育厅等相关主管部门。省卫生健康委会同省人力资源社会保障厅建立委培村医诚信档案，按照国家和我省有关政策规定，给予5年内在省内其他医疗机构不予医师执业注册等惩戒处理。

1.委培村医毕业后未按协议参加招聘考试；

2.参加招聘考试，但未按有关规定到指定的村卫生室工作；

3.专科毕业前或协议规定服务期内报考或参加脱产“专升本”或脱产研究生学习；

4.协议规定服务期内无特殊解约事由离职或应聘至其他医疗卫生机构，未履行完成约定的服务期限。

六、有关要求

(一)高度重视，精心组织。 我市开展村医委培工作，是贯彻市委、市政府决策部署，加快建设健康鞍山的重要举措，是落实乡村振兴战略的重要基础，是加强基层卫生人才队伍建设的有效途径。各级卫生健康、教育、人力资源社会保障、机构编制部门要高度重视此项工作，精心组织，认真开展各环节工作，确保此项工作的顺利进行。

(二)注重绩效，加强监管。财政部门安排的村医委培专项补助资金，必须严格按照预算资金管理有关规定执行，科学制定绩效目标，提高资金使用效率。对在财政资金使用过程中出现的弄虚作假、截留、挪用、挤占等行为，一律依规严肃处理。

(三)密切配合，各司其职。各相关部门要充分发挥职能优势，密切配合，全面落实村医委培工作。卫生健康部门要会同本级人力资源和社会保障部门、机构编制部门，根据全省年度培养计划共同确定辖区内村医委培医学生的定向就业县及名额分配，并配合做好当年村医委培毕业生的招聘考试工作、履约管理及就业后的相关培训培养的管理工作 。教育部门要做好宣传动员、招生录取工作，严肃招生纪律，确保招生的公平、公正和公开，加强培养质量和过程监督管理。人力资源社会保障部门要会同卫生健康部门组织村医委培毕业生的招聘考试工作，落实将就业委培村医纳入社会保障范围等相关待遇。机构编制部门要根据委培村医的毕业时间，提前控制编制使用，确保委培村医的编制。

(四)统筹规划，做好各阶段工作。教育部门要按时完成招生计划安排，会同卫生健康部门提前做好招生宣传发动。卫生健康部门要会同机构编制部门、人力资源社会保障部门结合实际制定出台本地区实施方案，做好编制预留、签订订单定向就业协议等准备。

附件：

1.2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养名额表

2.可报考2025年辽宁省乡村医生委托定向培养考生户籍范围

3.2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养计划录取考生统计表

4.2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养定向就业协议书

5.2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养录取考生协议签订情况统计表

附件1

2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养名额表

附件2

可报考2025年辽宁省乡村医生委托 定向培养考生户籍范围

沈阳市：新民市、康平县、法库县

大连市：瓦房店市、庄河市、长海县

鞍山市：海城市、台安县、岫岩满族自治县

抚顺市：抚顺县、新宾满族自治县、清原满族自治县

本溪市：本溪满族自治县、桓仁满族自治县

丹东市：东港市、凤城市、宽甸满族自治县

锦州市：凌海市、北镇市、义县、黑山县

营口市：大石桥市、盖州市

阜新市：阜新蒙古族自治县、彰武县

辽阳市：辽阳县、灯塔市

盘锦市：盘山县

铁岭市：调兵山市、开原市、铁岭县、西丰县、昌图县

朝阳市：北票市、凌源市、朝阳县、建平县、喀喇沁左翼蒙古 族自治县

葫芦岛市：兴城市、绥中县、建昌县

附件3

2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养计划录取考生统计表

填表单位(盖章):

注：排序请按定向就业县顺序。

附件4

2025年度辽宁省乡村医生委托定向培养定向就业协议书

甲 方 ：                             (县级卫生健康行政部门)

法定代表人 ：                      职务 ：                  

地址 ：                               联系电话 ：               

甲 方 ：                          (县级人力资源社会保障部门)

法定代表人 ：                       职务 ：                    

地址 ：                               联系电话 ：              

乙方：                              (学生姓名)

考生号(14位):                          

身份证号码：                       联 系 电 话 ：                

法 定 代 理 人 ：                        (乙方签约时未满18周岁填写)  身份证号码 ：                     联系电话 ：                

家庭住址 ：                                                    

为加强以全科医生为重点的农村基层卫生人才培养，根据 《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制 的意见》(国办发〔2018〕3号)等文件精神，甲乙双方在自愿 的基础上协商一致，就乡村医生委托定向培养定向就业事宜达 成以下协议，并共同遵照执行。

一、总则

第一条  本协议中“乡村医生委托定向培养”是指为重点 充实我省乡村医生队伍，切实筑牢农村医疗卫生服务网底，依 据农村卫生人才队伍建设发展需求而实施的医学生免费委托 定向培养，要求志愿并获准接受免费培养的学生须按本协议约 定完成学业，取得毕业资格(有毕业证书，下同),并参加招 聘考试，按照有关规定和协议约定，到定向就业县的村卫生室 就 业 。

第二条  乙方清楚知悉辽宁省乡村医生委托定向培养的 内容，自愿参加“乡村医生委托定向培养”项目，并承诺：

(一)完成辽宁省乡村医生委托定向培养承办院校临床医 学专业专科教育并取得毕业资格。

(二)一经取得毕业资格即按规定参加招聘考试，考试合 格后，按考试成绩由高到低的顺序，在定向就业县拟聘用人员 的村卫生室范围内选择工作单位，就业县卫生健康局发放乡村 医生执业证书并办理执业注册。

委培村医在村卫生室最低服务年限应满6年，每年考核1 次，服务期最后1年脱产参加全省统一组织的全科医生转岗培 训。在村卫生室执业满1年的委培村医须参加国家乡村全科执业助理医师资格考试，取得乡村全科执业助理医师资格的委培 村医在村卫生室完成最低服务年限后，可回到签订聘用合同乡 镇卫生院工作，执业范围为全科医学；也可继续签约在村卫生 室工作。

二 、甲方的权利和义务

第三条  甲方负责确定本地区拟聘用人员的村卫生室范围。在乙方通过招聘考试后，按照有关程序，组织乙方选择就 业服务单位(村卫生室，下同)。

第四条  甲方负责督促服务单位与乙方及时签订岗位聘用合同，纳入编制管理，并协调有关部门，为乙方到服务单位 工作提供必要的工作生活条件。

第五条  甲方负责督促服务单位按照有关规定，根据乙方毕业时间，提前做好乙方全科医生转岗培训及岗位规划安排。 督促服务单位组织乙方参加全科医生转岗培训，对培训情况进 行跟踪管理。

第六条 甲方有权对乙方的履约情况进行管理，对乙方在承办院校学习期间的情况进行监督；若乙方毕业后经招聘考试 等程序，安置至相应的服务单位工作，甲方有权督促乙方及时 到服务单位报到并服务。

第七条  甲方有权督促服务单位与服务期结束时仍未取得乡村全科执业助理医师资格或全科医生转岗培训不合格的 乙方解除聘用合同。

第八条  甲方有权将违约记录等相关材料归入其个人人事档案，并将乙方诚信情况逐级上报至辽宁省卫生健康委、人力资源社会保障厅、教育厅等部门。辽宁省卫生健康委会同辽 宁省人力资源社会保障厅按照国家和辽宁省有关政策规定处理。

三、乙方的权利和义务

第九条 乙方在校学习期间免缴学费，免缴住宿费，获得适当生活补助费(三种费用总和简称为：培养费用，下同)。 但应按时交纳以上费用以外的相关费用。

第十条  乙方专科学习毕业后，应按规定获得相应的学历。因个人原因延期毕业的，超过年限的费用由乙方自行承担。 同时，乙方在毕业前和协议规定服务期内不得报考和参加脱产 专升本科或脱产研究生学习，不得在规定服务期内参加其他行 政事业单位招聘。

第十一条  乙方因生病、应征入伍等原因不能履行协议的，须提出暂缓履行协议申请，经甲方所在地市卫生健康委同 意后，暂缓履约。待情况允许，经甲方所在地市卫生健康委核 实后可继续履行协议。

第十二条  乙方无生病等特殊原因或不可抗力等双方约定或其他合法解约事由，甲方应当不同意乙方毕业前解约。

第十三条  乙方在校期间如确因身体原因不适合从事临床医疗工作需终止协议的，应当按照规定退还已享受的培养费 用，并由所在学校根据当年高考成绩将其调整到符合录取条件 的除临床医学类、中医学类、中西医结合类、口腔医学类外的 专 业 。

第十四条  乙方毕业当年因生病导致不适合从事临床医疗工作而不能履行协议的，须经辽宁省卫生健康行政部门批 准，按规定退还已享受的培养费用，解除协议。

第十五条 乙方在承办院校毕业后，应按规定参加招聘考试，成绩合格的，按照有关规定和程序，至服务单位工作至少 满6年。

第十六条  乙方在毕业后，按规定办理乡村全科执业助理医师执业注册。

第十七条  乙方到服务单位工作后，须认真履行岗位职责，遵守单位的规章制度，服从单位的领导与管理。

第十八条 乙方在服务期内，依法享受法律政策规定的节假日及公休假，工资福利待遇，医疗、养老等社会保障。

第十九条  乙方在服务期内，享有同服务单位职工同等的进修学习的待遇，但不得以升学、培训、调动等为由提出不履 行服务期限的约定。

第二十条 乙方入编定岗后，在服务期内，经服务单位同意、县级卫生健康行政部门批准，并报县级人力资源社会保障 部门备案，可在县域行政辖区范围内的农村基层医疗卫生机构 之间流动；经流动双方县级卫生健康、人力资源社会保障部门 同意，并报省、市级卫生健康、人力资源社会保障部门备案，

定向医学生可以在省内跨县域农村基层医疗卫生机构之间调整，鼓励和引导乙方向艰苦边远地区和基层一线流动。

四 、违约责任

第二十一条 乙方在校期间考核结果达不到承办院校授予毕业证书条件或因可归咎于乙方的其他原因(本协议另有明确约定除外),致使乙方无法按时取得(自录取之日起3年) 毕业资格的，甲方有权选择：

(一)解除本协议，要求乙方按规定退还已享受的培养费用。

(二)在承办院校允许延期毕业的情况下，可以要求乙方尽快取得毕业资格，并按有关规定到甲方报到参加相关招聘考试。

如甲方选择上述第(二)项规定的方式，乙方需承诺超过学制年限的培养费用由乙方自行承担。如乙方未能在允许的延长期限内取得毕业资格，或者出现其他甲方认为不适宜到本辖 区村卫生室服务的情形，甲方仍有权选择按本条第(一)项的 规定处理。

第二十二条  未经甲方同意，乙方自行放弃学籍的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已享受的培养费用，并支付甲方相当于前述费用50%的违约金。

第二十三条  乙方无法定或约定的正当理由，毕业后未按本协议规定参加招聘考试，或参加考试后未按有关规定和程序，到定向就业县的服务单位工作的，乙方应在甲方要求的期 限内退还已享受的培养费用，并支付甲方相当于前述费用50% 的违约金。如乙方参加招聘考试，考试不合格，无法在定向就 业县的服务单位服务的，须立即退还已享受的培养费用，协议 终止。

第二十四条  乙方完成入编定岗后，未履行完成约定服务期限(包括但不限于乙方单方面与服务单位解除聘用协议，或毕业前及服务期内报考并参加脱产专升本科或脱产研究生学 习，或服务期内参加其他行政事业单位招聘，或自行变更执业 地点或改变服务单位，或因违反服务单位规定，或因违反国家 法律规定被服务单位依法解聘等情形),乙方应按以下要求及 比例退还相关费用并支付违约金。

1.退款比例：从乙方离开岗位之日起，按每少服务1年向甲方支付1/6乙方所享受相关费用的比例一次性退还(不满1 年的按1年计算);

2.相关费用包括：培养费用和工资福利待遇；

3.违约金：乙方按应退还甲方经费总额的50%向甲方支付；

第二十五条  乙方无法定或约定的正当理由，未履行本协议约定，且未按本协议约定承担退还专科培养费用和期间的工 资福利待遇及/或其他违约责任，该不诚信行为将被记入个人 诚信档案，按国家和辽宁省有关规定处理。

第二十六条  甲方未履行为参加招聘考试且考试合格的乙方提供就业岗位的责任，乙方有权自行另谋其他就业职位， 而无需就其另谋职位的行为向甲方承担退还培养费用等违约 责任。乙方享受的减免培养费用及应支付的违约金由甲方承 担，同时，甲方还应按照有关规定承担相应的行政责任。

五 、协议终止与解除

第二十七条  双方经协商一致，可以解除本协议。

第二十八条  未经甲方同意，乙方不得单方面解除本协议，否则按照违约进行处理。

第二十九条  有下列情形之一的，如乙方提出终止本协议申请，甲方应予同意，并记入乙方个人档案：

(一)在校期间，经学校指定的三级甲等综合医院或三级专科医院诊断，并出具书面诊断书，确因身体原因不能完成学 业。

(二)在服务期内，经甲方所在地市级卫生健康行政部门指定的三级甲等综合医院或三级专科医院诊断，并出具书面诊 断书，确因身体原因不宜从事临床医疗工作。

六、不可抗力

第三十条  “不可抗力”是指双方在签订本协议时不能预见，对其发生和后果不能避免并且不能克服的事件，该事件包 括但不限于法律规定或政策变化、自然灾害、战争等。

由于上述不可抗力事件致使协议的部分或全部不能履行或延迟履行的，双方无需向对方承担违约责任。

七、附则

第三十一条  本协议约定与法律法规及“乡村医生委托定向培养”相关政策规定或精神不一致的，按照法律法规及相关 政策规定执行，其他未尽事宜由双方协商解决。

本协议部分条款因违反相关法律法规无效的，不影响协议其他条款的法律效力。

第三十二条  本协议书一式六份，甲、乙双方各执一份，一份送交承担乙方培养任务的高等院校， 一份存入乙方个人档 案，一份由市卫生健康委备案，具有同等法律效力。

第三十三条  其他未尽事宜，由甲、乙双方协商补充，其条款与本协议具有同等法律效力。

第三十四条  本协议经甲乙双方签署后生效。

附件：乙方身份证复印件和乙方法定代理人身份证复印件 (乙方签约时未满18周岁时提供)。请乙方和乙方法定代理人 在身份证复印件上标注：“此复印件与原件一致”,并亲笔签名。

甲方 ：

县卫生健康局(公章)

乙方 ：

学 生 姓 名 ：  (签字)

法定代表人签字：               身 份 证 号 ：

签 订 日 期 ：   年    月    日      签 订 日 期 ：   年     月    日

县人力资源社会保障局

(公章)

家长姓名(法定代理人签字):

法定代理人同考生关系：

□父子口父女□母子□母女 其他：(       )请详细注明

法定代表人签字 ：               身份证号 ：

签 订 日 期 ：   年    月     日     签订日期：     年    月    日