各县（市）区卫生健康局，各开发区文教卫生局（社会事业局）,市卫生健康事业服务中心，市卫生健康监督中心，各民营医疗机构：
按照省卫健委《关于开展2022年度辽宁省民营医院专项巡查行动的通知》（辽卫办发〔2022〕47号）安排部署，为进一步引导我市民营医院端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，保障人民群众健康权益，我委决定自2022年4月起，组织开展为期1年的全市民营医院专项巡查行动。现将《2022年度鞍山市民营医院专项巡查行动实施工作方案》印发给你们，请认真组织实施。
各相关单位要充分认识专项巡查行动对于维护良好医疗秩序、保障人民群众健康权益，促进民营医院健康有序发展的重要意义，切实加强组织领导、抓好工作落实。各县（市）区卫生健康局，各开发区文教卫生局（社会事业局）要结合实际情况制定本辖区具体实施方案，设立民营医院巡查线索收集平台、邮箱或电话并向社会公布，指定专人负责相关工作，组织精干力量开展巡查，并于2022年5月10日前将实施方案和联络员名单报送市卫生健康委医政医管科。2022年度工作总结和民营医院巡查处理情况汇总表请于2022年11月30日前上报。
市卫生健康委医政医管科联系人：何铖广
联系电话：5538912
市卫生健康委中医科联系人：王博
联系电话：5533236
市卫生健康委综合监督科联系人：金晁竹
联系电话：5580266
市卫生健康委线索征集邮箱：aswsjyzc@163.com
附件：2022年度鞍山市民营医院专项巡查行动实施工作方案
鞍山市卫生健康委办公室
2022年4月28日
附件
2022年度鞍山市民营医院专项巡查行动实施工作方案
为保障人民群众健康权益，维护良好医疗秩序，引导全市民营医院规范有序发展，促进民营医院提升服务能力和管理水平，保障医疗质量和医疗安全，结合辽宁省“民营医院管理年”活动，制定本方案。
一、工作目标
贯彻落实健康鞍山战略，着力构建优质高效的医疗卫生服务
体系，引导民营医院端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，推动民营医院与公立医院共同实现高质量发展。
二、巡查范围
全市各级各类民营医院。
三、组织管理
市卫生健康委负责制定全市实施工作方案，对市属民营医疗机构开展巡查工作，同时指导县（市）区卫生健康局开展巡查工作，并对各地巡查工作情况进行监督抽查，总结通报巡查整体情况。
各县（市）区卫生健康局负责本辖区巡查工作，制定本辖区专项巡查行动具体实施方案，明确工作重点、组织分工、行动安排并组织开展巡查工作，对巡查发现的违法违规行为进行处理或移交相关部门处理，总结辖区巡查发现的问题，及时向市卫生健康委报告工作情况。
市卫生健康事业服务中心、市卫生健康监督中心要结合本单位工作职责和市卫健委具体要求，全力做好此次专项巡查行动。
各级各类民营医院负责积极配合巡查工作，对照巡查内容全
面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患及时进行
整改。
四、巡查内容
巡查内容主要包括机构设置，规范执业，运行管理，疫情防控4个方面15条：
（一）医院规范设置情况。
1.医院命名。
巡查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。
检查对象：医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的
标牌。
具体项目：（1）医院名称是否符合规定；（2）医院使用的标识名称，宣传名称与执业证书登记名称是否一致。
2.医院诊疗科目设置。
巡查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。
检查对象：医院管理部门、内部科室。
具体项目：（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致；（2）医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3）是否存在对外出租科室的情形。
3.医院设备设施。
巡查方式：实地查看、线索追踪。
检查对象：医院管理部门、内部科室。
具体项目：（1）医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；（2）医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。
（二）医院规范执业情况。
4.人员资质。
巡查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。
检查对象：医院管理部门、内部科室。
具体项目：抽查不低于50人或不少于50％的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。
5.医疗技术临床应用情况。
巡查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。
检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。
具体项目：（1）医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；（2）医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；（3）医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；（4）医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；（5）医院是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。
6.药品器械。
巡查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。
检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、医院患者。
具体项目：（1）医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；（2）抽查药品、耗材，器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；（3）毒、麻，精、放等特殊药品的安全管理是否到位。
7.服务行为。
巡查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。
检查对象：门诊、病历资料、收费项目、技术目录、医院患者。
具体项目：（1）医院是否存在以虚假诊断欺骗，诱使，强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；（2）医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为；（3）医院是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；（4）医院服务项目名称与实际开展服务是否一致；（5）医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；（6）病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(三)医院运行管理情况。
8.制度建设。
巡查方式：资料审查、病历核查。
检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料。
具体项目：（1）医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；（2）医院是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；（3）医院是否对本机构医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。
9.医院感染管理。
巡查方式：实地查看、资料审查。
检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。
具体项目：（1）医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。
10.院务公开。
巡查方式：实地查看。
检查对象：院务公开材料。
具体项目：（1）院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（2）药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。
11.互联网诊疗。
巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查。
检查对象：医院管理部门、互联网医院系统。
具体项目：（1）互联网医院是否与所在地省级监管平台进行对接；（2）是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；（3）是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；（4）互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣传行为。
巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。
检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站（含公众号、微博、APP等，下同)。
具体项目：（1）医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定；（2）医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。
13.行风建设。
巡查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。
检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。
具体项目：（1）医院是否按照《医疗机构及其从业人员九项准则》建立院内行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红包的现象；（3）医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。
(四)医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况。
14.发热门诊设置。
巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。
检查对象：发热门诊。
具体项目：（1）发热门诊是否符合“三区两通道”要求；（2）发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；（3）抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。
15.疫情常态化防控措施。
巡查方式实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。
检查对象：发热门诊、门诊、内部科室、医院管理部门。
具体项目：（1）医院是否存在违规接诊发热患者的情形；（2）医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；（3）消毒用品是否按需求配备到指定位置；（4）就医患者是否存在扎堆聚集现象；（5）住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；（6）陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；（7）医院工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；（8）医院诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；（9）医院是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。
五、工作安排
(一)组织部署阶段(2022年4-5月)
各县（市）区卫生健康局结合“民营医院管理年”和医疗乱象专项治理等工作明确巡查工作安排，制定本辖区专项巡查行动具体实施方案，设立本地民营医院巡查线索收集平台、邮箱或电话并向社会公布，并于2022年5月10日前将实施方案报送市卫生健康委。
(二)自查自纠阶段(2022年5月—7月)
各级各类民营医院对照巡查内容进行全面自查自纠，对发现的问题和风险点即知即改。对自查发现严重问题且无法解决的，要主动歇业整改或注销机构并向属地卫生健康行政部门报告。
(三)实地巡查阶段(2022年7月—11月)
各县（市）区卫生健康局依靠卫生健康监督队伍，组织医疗院感专家、卫生健康行政干部，组建巡查工作组，开展专项“蓝军行动”，采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现问题，及时研究解决。专项巡查范围要实现辖区内二级以上民营医院和50张床位以上民营医院全覆盖。期间，省、市卫生健康委将组建由卫生监督员、医疗院感专家、卫生健康行政人员组成的省、市级巡查工作组，采用“四不两直”的方式对我市专项巡查行动开展情况进行抽查，特别是对群众举报线索处理、既往交办任务完成情况进行检查。
(四)总结交流阶段(2022年11月—2023年3月)
各县（市）区卫生健康局对辖区巡查工作进行总结，通报巡查发现的典型案例，提炼巡查工作经验，并于2022年11月30日前向市卫生健康委报送2022年度工作总结、民营医院巡查处理情况汇总表（附件）和至少一个典型案例。市卫生健康委将适时对专项巡查行动情况进行通报。
六、工作要求
（一）切实提高认识，加强组织领导。各县（市）区卫生健康局要充分认识专项巡查行动对于保障人民群众健康权益，促进民营医院健康有序发展的重要意义，将专项巡查行动工作纳入卫生健康系统重点工作。各有关单位要加强组织领导、主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，保障行动的顺利开展。各地要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依纪依法依规严肃问责。
（二）聚焦突出问题，做到立行立改。各级各类民营医院要对照巡查方案提出的任务要求，全面加强院内管理并开展自查，查找工作中存在的主要不足和风险隐患。各县（市）区卫生健康局在巡查工作中要坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”等方面，着力推动问题整改，建立整改台账，坚持边查边改、立行立改。
（三）严肃巡查纪律，确保工作成效。各县（市）区卫生健康局要加强对巡查工作组成员的遴选和培训，加强巡查员队伍建设和培训，严明巡查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。
（四）做好经验总结，探索长效机制。各县（市）区卫生健康局要对专项巡查行动工作情况进行及时总结，不断规范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作机制，通过巡查工作分析民营医院建设发展中存在的问题和薄弱环节，将巡查工作和机构校验、等级评审等工作结合起来，进一步优化民营医院管理长效机制。
附件：辽宁省民营医院巡查处理情况汇总表